C’est une réforme qui ne dit pas encore son nom, mais qui change déjà la grammaire interne de l’hôpital public marocain. Avec l’introduction progressive d’un modèle de rémunération variable, adossé à la réforme de la fonction sanitaire, l’État rompt avec un principe longtemps considéré comme intangible : le salaire essentiellement fondé sur le grade et l’ancienneté. Désormais, l’activité, l’acte médical, la garde, l’effort mesuré entrent dans l’équation. Pour certains, c’est une modernisation indispensable. Pour d’autres, une ligne rouge franchie, aux conséquences imprévisibles.

Derrière la technicité administrative, c’est une question politique et sociale majeure qui se joue : comment payer le soin public sans le transformer en simple mécanique de rendement ?

Une réforme née d’une impasse structurelle

Le point de départ est connu, mais rarement formulé sans détour. L’hôpital public marocain souffre d’un déficit chronique d’attractivité. Médecins et infirmiers désertent, ou cumulent, ou quittent le secteur public dès que l’occasion se présente. La généralisation de l’assurance maladie a élargi l’accès aux soins, mais sans que l’offre publique ne suive au même rythme. Résultat : surcharge, démotivation, tensions internes, et un sentiment diffus d’injustice chez les soignants les plus investis.

Le salaire uniforme, hérité d’une logique administrative plus que sanitaire, est au cœur de cette crise. Qu’un médecin assure des gardes lourdes ou se contente du minimum réglementaire, la fiche de paie reste largement la même. Dans ce contexte, la rémunération variable apparaît comme une réponse “rationnelle” : récompenser le travail réel, pas seulement le statut.

Le nouveau modèle : une rupture culturelle

Le principe est simple dans son énoncé, complexe dans son application. La rémunération des professionnels de santé serait désormais composée de deux blocs :

– une part fixe, garantissant stabilité et sécurité statutaire ;
– une part variable, liée à l’activité effectivement réalisée : actes médicaux, gardes, astreintes, présence dans les services sous tension.

Ce glissement n’est pas neutre. Il introduit dans l’hôpital public des notions jusqu’ici associées au secteur privé : performance mesurable, seuils d’activité, traçabilité, indicateurs. Le soin, longtemps pensé comme une mission de service public relativement déconnectée de la logique économique, devient partiellement quantifiable.

C’est là que la réforme prend une dimension symbolique : l’État ne rémunère plus seulement un professionnel parce qu’il est là, mais parce qu’il “produit” des soins identifiés.

La promesse : efficacité, attractivité, équité

Les défenseurs du modèle avancent plusieurs arguments solides. D’abord, la justice interne. Pourquoi celui qui enchaîne consultations et gardes serait-il payé comme celui qui limite son engagement ? La rémunération variable serait une reconnaissance du travail réel, longtemps invisible.

Ensuite, l’attractivité. Face au secteur privé, l’hôpital public n’a que peu de leviers. Introduire une part variable, cumulable et lisible, permettrait de réduire l’écart de revenus, notamment pour certaines spécialités très sollicitées.

Enfin, la performance du système. En incitant à l’activité, l’État espère augmenter le volume de soins délivrés, réduire les délais d’attente et mieux absorber la demande générée par l’assurance maladie. Dans cette logique, la rémunération variable devient un outil de pilotage du système de santé.

Sur le papier, l’architecture est cohérente. Dans la pratique, elle soulève des zones de friction majeures.

Le risque d’un hôpital “productiviste”

Premier danger : la course aux actes. Quand l’acte devient la base du revenu, la tentation existe de privilégier le quantifiable sur le pertinent. Multiplier les consultations courtes, favoriser les gestes codifiables, au détriment du temps clinique long, de l’écoute, de la prévention.

Toutes les spécialités ne sont pas égales face à cette logique. La chirurgie, l’imagerie ou certaines disciplines techniques s’adaptent facilement à une rémunération à l’acte. La psychiatrie, la gériatrie ou les soins palliatifs beaucoup moins. Sans mécanisme de correction robuste, la réforme peut créer une hiérarchie implicite entre métiers, là où l’hôpital repose sur une complémentarité fragile.

Un défi technologique sous-estimé

La rémunération variable suppose une infrastructure lourde : systèmes d’information fiables, codification rigoureuse des actes, contrôle interne, transparence. Or, l’hôpital public marocain accuse un retard historique sur ces dimensions. Tant que les données sont incomplètes ou hétérogènes, la variable devient contestable, source de conflits et de soupçons.

Qui valide l’acte ? Qui tranche en cas de litige ? Comment éviter les déclarations opportunistes ? Sans réponses claires, la réforme peut rapidement perdre sa légitimité sociale, même si son intention est juste.

Des tensions humaines inévitables

L’hôpital n’est pas une addition d’individus, mais un collectif. Médecins, infirmiers, techniciens, administratifs forment une chaîne. Introduire une rémunération variable mal équilibrée risque de créer des fractures internes : sentiment d’exclusion pour certains, concurrence malsaine pour d’autres, dégradation du climat de travail.

La question infirmière est centrale. Si la variable profite essentiellement aux médecins, alors que les infirmiers assurent une grande partie de la charge quotidienne, le ressentiment est garanti. La réforme ne peut réussir que si elle est perçue comme équitable, pas seulement efficace.

La variable territoriale, angle mort ou levier stratégique ?

Autre enjeu décisif : le territoire. Les hôpitaux ne disposent pas tous des mêmes moyens, ni de la même demande. Une rémunération variable mal calibrée peut accentuer les inégalités régionales : plus d’activité là où il y a déjà des plateaux techniques performants, moins là où les besoins sont pourtant les plus criants.

À l’inverse, bien conçue, elle peut devenir un levier de justice territoriale, en valorisant l’exercice dans les zones difficiles, les gardes pénibles, les services sous-dotés. Tout dépendra du réglage fin du modèle, et de la volonté politique de corriger les déséquilibres plutôt que de les accompagner.

Une réforme révélatrice d’un choix d’État

Au fond, la rémunération variable n’est pas qu’un outil de gestion. C’est un choix de philosophie publique. L’État marocain dit implicitement : le service public de santé doit être mesuré, piloté, évalué. La confiance ne suffit plus, il faut des indicateurs.

Ce choix peut renforcer l’hôpital public s’il est accompagné de transparence, de dialogue social et d’investissements massifs dans l’organisation. Il peut aussi fragiliser l’éthique du soin s’il est réduit à une logique comptable.

La réforme de la fonction sanitaire entre ici dans sa zone de vérité. Entre modernisation nécessaire et dérive technocratique, la rémunération variable sera un test décisif. Non pas de performance économique, mais de capacité de l’État à réformer sans déshumaniser.

Il a procédé autrement, de manière plus progressive et juridico-administrative, ce qui explique une partie des incompréhensions actuelles.

1. Une formalisation par le statut, pas par une grille unique affichée

La réforme a d’abord été encadrée juridiquement à travers les textes fondateurs de la fonction sanitaire et de la réorganisation hospitalière. Le principe clé inscrit dans ces textes est le suivant : la rémunération des professionnels de santé est désormais composée d’une part fixe et d’une part variable, cette dernière étant liée à l’activité.

Autrement dit, le ministère a acté le principe de la variabilité, mais sans publier une grille nationale unique détaillant, ligne par ligne, combien vaut chaque acte ou chaque seuil. C’est une rupture volontaire avec la logique ancienne de grilles rigides.

2. Une architecture en trois niveaux

Plutôt qu’une grille unique, la réforme repose sur une architecture en cascade :

Premier niveau : le socle fixe
– salaire de base lié au grade et au corps
– indemnités statutaires (ancienneté, responsabilité, risque professionnel)
Ce socle garantit la stabilité et l’égalité statutaire minimale.

Deuxième niveau : la rémunération variable
– liée aux actes professionnels réalisés
– aux gardes, astreintes et permanences
– à l’activité mesurée dans le cadre des établissements publics de santé

Cette partie n’est pas figée dans une grille publique unique, car elle dépend :
– de la spécialité
– du type d’établissement
– du volume réel d’activité
– des règles de péréquation territoriale

Troisième niveau : les mécanismes correcteurs
Le ministère a introduit des principes de péréquation et de capitation, destinés à éviter que la variable n’avantage uniquement les structures les mieux dotées ou les spécialités les plus “rentables”.

3. Une grille « fonctionnelle », pas une grille papier

En réalité, la “grille” existe, mais sous forme fonctionnelle, intégrée aux systèmes de gestion hospitalière :
– nomenclature des actes
– seuils d’activité
– coefficients de pondération
– plafonds et planchers de rémunération variable

C’est une grille opérationnelle, appelée à être paramétrée dans les systèmes d’information hospitaliers, et non une grille affichée au Journal officiel avec des montants fixes et universels.

Cette approche permet au ministère :
– d’ajuster les montants sans rouvrir les statuts à chaque fois
– d’adapter la rémunération aux réalités locales
– de garder une marge de pilotage budgétaire

4. Pourquoi cette opacité relative est assumée

Le choix du ministère est politique autant que technique. Publier une grille détaillée trop tôt aurait :
– figé un modèle encore expérimental
– déclenché des comparaisons explosives entre spécialités
– ouvert immédiatement des conflits syndicaux sur chaque ligne

La réforme a donc été formalisée par principes et décrets-cadres, laissant aux textes d’application, aux circulaires et aux systèmes internes le soin de “faire parler les chiffres”.

5. Ce que cela change fondamentalement

On passe :
– d’un État qui garantit un revenu par statut,
– à un État qui rémunère une fonction sanitaire mesurable, tout en maintenant un socle public.

Ce n’est pas une simple réforme salariale. C’est une transformation silencieuse de la relation entre l’État, l’hôpital et le soignant : le travail n’est plus seulement reconnu administrativement, il doit désormais être tracé, comptabilisé et justifié.

C’est précisément là que se jouera la réussite ou l’échec de la réforme : non dans la philosophie, mais dans la capacité du système à rendre cette “grille invisible” juste, lisible et incontestable.