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Les politiques publiques du Maroc dans le domaine de la sante, de l’indépendance a nos jours

ANALYSE ET EVALUATION DE QUELQUES INDICATEURS




Par Nacer Chraibi Professeur universitaire

Les marocains ont découvert récemment, à l’occasion de la pandémie liée au Covid-19, que les infrastructures sanitaires du pays étaient insuffisantes pour faire face aux flux des patients atteints. La pandémie a dévoilé les défaillances du système de santé. Le choix initial de limiter la gestion des patients Covid-19 au secteur public a exclu le recours aux cliniques privé.

La fermeture des frontières a empêché certains de se soigner à l’étranger. Le système public devenait, pour la première fois, l’unique recours de tous les marocains, sans exception de classe sociale. D’où peut-être, cette découverte brutale de l’indigence des ressources publiques, par des personnes qui n’y avaient jamais eu recours auparavant.

Le « peuple d’en bas », qui n’avait pas d’autre choix que le service public, ou les médecins, appelés depuis toujours à travailler dans des conditions difficiles, avaient signalé l’insuffisance de moyens pendant des décennies, dans une indifférence totale.

Il serait facile de blâmer tel ministre de la santé ou tel gouvernement. Mais le déficit a commencé dès les premières années de l’indépendance et les différents gouvernements qui se sont succédés depuis portent chacun une part de responsabilité.

Ressources humaines :

A l’indépendance, il n’y avait que 13 médecins marocains, et quelques centaines de médecins étrangers qui sont partis dans les premières années. Il y avait de très nombreux défis à relever : déficits des infrastructures sanitaires ; malnutrition, maladies transmissibles, mortalité maternelle et infantile, etc.

La population était de 10 millions d’habitants, et selon les normes OMS de l’époque, il fallait 1 médecin pour 1000 habitants soit 10,000 médecins. Le gouvernement décide de créer la première faculté de médecine en 1962, avec des promotions de 100 médecins par an, ce qui était à l’origine un bon départ, mais à l’évidence insuffisant.

La 2ème faculté de médecine a été créée à Casablanca en 1975, en utilisant l’hôpital Ibn Rochd comme terrain de formation. Ibn Rochd à l’époque était un hôpital de santé publique, démuni de moyens et de technologies, et qui n’a bénéficié d’aucune mise à niveau en devenant universitaire, à l’opposé du CHU Avicenne, équipé pour en faire la vitrine médicale du Maroc. Malgré l’énergie déployée par les jeunes enseignants de Casablanca (Harouchi, Benchemsi, Moussaoui, etc.) les déficits structurels du CHU Ibn Rochd persistent jusqu’à nos jours.

Les 2 facultés suivantes (Marrakech et Fès) ont vu le jour en 1999. De l’indépendance à l’an 2000, la population marocaine a triplé. Mais la densité médicale, qui était de 0,2 pour 1000 habitants en 1960 est passé à 0.7 médecin pour 1000 habitants. 40 ans après l’indépendance nous n’avons même pas réussi à atteindre l’objectif de 1960, à savoir un médecin pour 1000 habitants. En Tunisie, pour la même période, leur nombre était 2.5 fois plus élevé qu’au Maroc. La Tunisie, pour faire face aux mêmes défis, avait construit quatre facultés de médecine en une dizaine d’années, créant une distribution régionale équilibrée et favorisant l’implantation des médecins formés dans leur région, contrairement au Maroc, dans lequel plus de la moitié des médecins formés se sont implantés dans un axe étroit, Rabat - Casablanca. Si aujourd’hui le Maroc dispose d’un médecin pour 1630, les tunisiens ont un médecin pour 780 habitants et la France d’un médecin pour 320 habitants.

Malgré l’insuffisance des ressources humaines et matérielles, il y a eu une amélioration des indicateurs globaux, dont l’espérance de vie, qui passe de 49,1 années en 1967 à 74,8 années en 2011. Ceci est lié à une amélioration de l’espérance de vie des nourrissons et des jeunes enfants, grâce à une meilleure nutrition, un programme de vaccination performant, patronné par l’OMS, et une prise en charge des maladies transmissibles de la petite enfance. La contraception par la pilule permet de diminuer le nombre de grossesses, particulièrement en milieu urbain, et l’indice de fécondité passe de 7,2 en 1962 à 2.19 en 2010.

Indicateurs globaux :  Mortalité maternelle et infantile

Considéré internationalement comme un reflet de la qualité globale du fonctionnement du système de soins d’un pays, le taux de mortalité maternelle constitue un indicateur clé de santé publique. La mortalité maternelle reste élevée au Maroc, malgré une amélioration relative< ; (Elle était de 359 p.100.000 en 1980 et passe à 112 p.100.000 en 2010). A titre de comparaison, elle est de 10 décès pour 100.000 naissances en France.

La mortalité infantile s’est améliorée plus rapidement en raison des programmes de nutrition et de vaccinations, passant de 91 p. 100.000 en 1979 à 28,8 en 2011, soit une réduction de 62,2 %. Si on compare les données marocaines à celles des émirats arabes unis (2013) : pour 1000 naissances vivantes la mortalité néo-natale est de 21.7 (Maroc) contre 4 (EAU); la mortalité infantile est de 28.8 contre 6, et la mortalité infanto-juvénile est de 30,5 contre 7.

 Déterminants de la santé :

Si l’espérance de vie et la qualité de vie dépendent en partie de l’infrastructure de soins et de la densité médicale et paramédicale, il y a d’autres facteurs qui participent à l’amélioration de ces paramètres. On appelle ces facteurs les déterminants de la santé, parmi lesquels :

- des caractéristiques individuelles : biologiques, génétiques ; habitudes de vie et comportementales ; caractéristiques socio-économiques ; compétences personnelles et sociales.
- le rôle du milieu familial, du milieu de garde et scolaire, du milieu du travail, de la qualité de l’urbanisme et de l’hébergement ; des interactions avec la communauté de voisinage.
- différents systèmes jouent un rôle majeur :  système éducatif, système de santé, services sociaux, aménagement du territoire, solidarité sociale, soutien à l’emploi.
- Et enfin on arrive au contexte global, dominé par le contexte politique et législatif, le contexte démographique, le contexte économique, social et culturel, etc.

Parmi les déterminants sociaux de la santé, l’indicateur qui s’est le mieux amélioré en 2008 est l’accès à l’électricité : 97.4 % en urbain à 80 % en milieu rural ; suivi par l’assainissement : 97 %  (urbain) et 58 % (rural), l’accès à l’eau potable : 89.8 % (urbain) contre 26.2 % (rural);  ; l’habitat insalubre concerne 2 millions en 2010.

Dans le cadre de la santé environnementale, il faut mentionner : la gestion des déchets, la dégradation de l’environnement, la pollution microbiologique et chimique, la pollution de l’air.

Un autre facteur important est la répartition des richesses : la pauvreté représente 9 % au niveau national en 2007 ; dont 4.8 % en urbain et 14.5 % en rural.

Un indicateur important est l’évolution de l’éducation des femmes : le taux d’analphabétisme féminin est passé de 88 % en 1979 à 48 % en 2011, mais toujours avec un gradient négatif en ce qui concerne l’éducation des filles en milieu rural.

Financement des soins de santé :

Le financement des soins de santé est jusqu’à présent assuré par les marocains eux-mêmes. Un tiers des marocains sont assuré dans le cadre d’une couverture médicale (AMO, CNOPS, CNSS, Mutuelles…) ; 15 % bénéficient du RAMED (mais les prestations délivrées sont plus que réduites). Il y a de l’espoir depuis le dernier discours du Roi Mohammed VI, qui souhaite élargir la couverture sociale et médicale à l’ensemble de la population. Dans la plupart des pays, la couverture médicale couvre 70 à 80 % des dépenses, le reste étant couvert par une assurance complémentaire ou payée directement par le patient. Au Maroc, la couverture médicale couvre environ 35 à 45 % des dépenses, le reste étant laissé à la charge du patient. Etant donné les ressources limitées de la majorité des ménages, beaucoup ne se soignent pas, car ne disposant pas de l’argent nécessaire pour couvrir le reste à charge.

En 2010, la dépense globale de santé représentait 47,7 MMDh ; aujourd’hui elle représente 60 MMDh ; mais au-delà de cette augmentation apparente des dépenses, il faudrait la rapporter à la dépense par habitant, qui a très peu bougé depuis des décennies, et l’indexer sur le coût de la vie et le coût des soins. (Comptes nationaux de la santé, 2010).

La dépense marocaine représente 5,9 % du PIB contre 7 % pour la Tunisie et 10,38 % pour la France, et la dépense individuelle au Maroc est de 190 $ contre 305 $ % pour la Tunisie et 3980 $ % pour la France. Si on voulait soigner les marocains comme en France, la dépense de santé globale couvrirait à peine les dépenses de 4 % de la population.

Un phénomène important dont il faut tenir compte dans la stratégie de soins est que la moitié de la population marocaine est très jeune, et reste la cible des maladies contagieuses, alors que l’autre moitié commence à vieillir, et est la cible des maladies métaboliques et dégénératives, dans le cadre de la transition démographique. Les comptes de l’AMO indiquent que 50 % des prestations médicales couvrent les soins de 3 % de la population.

IL est clair que le Maroc n’a pas les moyens de prendre en charge les maladies au stade terminal, au moment des complications, qui sont à la fois coûteuses, et peu efficaces. La seule solution viable est celle de la prévention, qui est assurée en partie au Maroc par le programme de vaccinations et de nutrition, mais qui reste le parent pauvre en ce qui concerne la plupart des maladies métaboliques (obésité, diabète de type II, hypertension, cancers, maladies respiratoires, maladies mentales etc.).

Prenons comme exemple le tabagisme, qui est reconnu mondialement comme l’un des principaux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, respiratoires, ou de cancer. L’enquête nationale 2000 avait trouvé une prévalence de 34,5 % chez les hommes. Une loi sur le tabac a été passée, par le Dahir 1-91-112 de juin 1995 portant interdiction de fumer dans les lieux publics et de faire de la publicité en faveur du tabac. Un quart de siècle plus tard, on attend toujours les décrets d’application, et le Maroc n’a toujours pas ratifié la convention-cadre de l’OMS par le Maroc. Il est certain que la diminution du tabagisme aura pour conséquence une diminution des rentrées fiscales liées au tabac. Mais les gestionnaires ne tiennent pas compte des dépenses liées aux maladies générées par le tabagisme, et qui coûtent plusieurs fois ce montant.

Il y a bien eu un sursaut en 2000, lorsque le Maroc s’est fixé comme objectif de former 3300 médecins par an, pour combler le déficit. Malheureusement, nous sommes loin de l’avoir atteint. SI les études médicales durent normalement 7 ans, la moyenne au Maroc est de 9 à 10 ans. On formerait actuellement environ 1800 médecins par an, dont une partie émigre en Europe (12.000 à 15.000 médecins marocains actuellement, selon les sources), faute d’avoir trouvé un cadre de travail ou un salaire satisfaisant dans les hôpitaux et dispensaires de la santé publique. Toutes les statistiques appliquées aux médecins s’appliquent aussi au personnel paramédical, à la densité hospitalière et à sa répartition etc.

La pandémie a révélé les insuffisances du système de santé, compensées en partie par l’abnégation du personnel médical et paramédical de santé publique, et par la décision rapide de S.M. le Roi Mohammed VI de fermer les frontières et de confiner le pays, ainsi que la création d’hôpitaux de campagne, qui a augmenté le nombre de lits d’hospitalisation et de réanimation. Le nombre de personnes contaminées et de décès est ainsi resté très bas, pendant plusieurs mois.

Mais un déconfinement mal contrôlé a provoqué un rebond que nous vivons actuellement, comme partout ailleurs dans le monde, avec plusieurs milliers de personnes contaminées par jour, et une mortalité de plusieurs dizaines de patients tous les jours.

La pandémie virale pose de multiples problèmes aux responsables : gestion sanitaire, économique, politique, sociale et médiatique. Il est clair d’après l’expérience acquise depuis son début qu’il n’y a pas de solution miracle. La prise en charge du covid-19, en l’absence de vaccination, a recours à 3 approches : le confinement total ou partiel, la fermeture de certains lieux de contamination possible et/ou le couvre-feu, et les mesures barrières (la distanciation, le port du masque et le lavage des mains). Ces mesures sont appliquées ensemble ou à tour de rôle par les pays.

Mais au Maroc, en raison des défaillances qui ont été mises à nu, et à côté de la gestion immédiate de la pandémie, il faut dès maintenant élaborer une stratégie de santé pour tous, déclinée en deux phases : la première consiste à effectuer une mise à niveau du système existant pour le rendre plus performant, la deuxième consistant en une stratégie à moyen et long terme.

Dans l’immédiat, et à côté de l’enveloppe dégagée dans le cadre du PLF 2021, il faudrait inscrire la mise à niveau financière de la santé par un choix d’augmenter la part du PIB qui lui est consacrée d’un point par an par exemple, jusqu’à atteindre 10 %, pour disposer de ressources pérennes, qui ne seront pas conditionnées par l’équilibre fiscal de l’année en cours, ou les priorités différentes d’un nouveau gouvernement. La santé doit avoir aujourd’hui des objectifs définis, et il appartient aux décideurs de lui allouer les moyens nécessaires, plutôt que de pratiquer la politique des moyens comme cela a toujours été le cas.

La plupart des hôpitaux souffrent de
- déficits en infrastructures : étanchéité, peinture, vitrage, mobilier médical et autres ;
- déficits en matériel médical lourd : respirateurs, moniteurs, échographes, tables de radiologie, scanner et IRM etc. ;
- déficit en ressources humaines : s’il est difficile de former des infirmier(e)s en quelques mois, il est tout à fait possible d’embaucher du personnel de secrétariat d’accueil et de gestion administrative, qui libéreraient du personnel infirmier de ces taches qui consomment du temps et de l’énergie et de les rendre ainsi disponibles pour leur vraie vocation.
- la gestion des hôpitaux est chaotique : elle est assurée par des médecins, qui apprennent les règles de gestion par la pratique, et les assimilent plus ou moins bien. Pourtant, en dehors des gestes médicaux, la gestion d’un hôpital peut être assimilée à celle d’un hôtel, et il existe des écoles de gestion hôtelière performantes au Maroc.
- la durée de séjour hospitalière pourrait être divisée par deux, si la chaine de soins était pensée correctement : après l’admission d’un patient, un bilan est fait comprenant des analyses biologiques (dont les résultats arriveront quelques jours plus tard), de l’imagerie radiologique (dont le rendez-vous prend quelques jours) etc. Si tout était pensé correctement et effectué dans les temps impartis, la durée de séjour serait divisée par deux ou trois. Une meilleure fluidité du circuit permettrait de mieux gérer les lits disponibles.

En ce qui concerne la stratégie à moyen et long terme, dans la mesure où le Maroc se dirige vers une régionalisation, il serait judicieux de commencer à construire une faculté de médecine et un CHU dans le chef-lieu de chaque région. On éviterait ainsi les transferts de patients sur plusieurs centaines de kilomètres. Les médecins formés s’installeraient en majorité sur place, près de leurs familles, et cela aboutirait à une carte sanitaire équilibrée.

Le Maroc a actuellement une population estimée à 36 millions d’habitants. Selon les normes choisies de densité médicale par habitant, le déficit médical peut être estimé entre 20.000 et 40.000. Il faut environ 10 ans pour former un médecin, ce qui signifie qu’au rythme actuel il faudrait 10 à 20 ans pour une mise à niveau du pays. Il faut tenir compte dans les calculs de la démographie, du départ à la retraite d’une partie des médecins actuels, et du départ à l’étranger d’une partie des médecins formés.

La formation doit être revue, ainsi que le choix des spécialités, pour former les profils dont le Maroc a besoin : épidémiologistes, médecine communautaire, gériatrie, anesthésie réanimation et urgentistes etc.

Il faut donner la priorité à la médecine préventive, plutôt qu’à la médecine curative comme nous le faisons depuis l’indépendance.
Enfin, il faut une carte sanitaire nationale, pour équilibrer et rendre possible un accès aux soins de qualité à tous les marocains, quelle que soit leur classe sociale et leur localisation géographique ;

La pandémie actuelle constitue à la fois une crise et une alarme. D’autres épidémies et d’autres défis vont se poser dans l’avenir. Il est temps de prendre conscience que le bricolage de dernière minute n’est pas une solution, et qu’il faut avoir une vision et une stratégie sanitaire.

En résumé, il faut :
  • Une vision globale de la politique de santé pour le pays,
  • Des ressources financières inscrites dans le budget, en ajustant progressivement la dotation de la santé à 10 % environ ;
  • Une mise à niveau exceptionnelle et rapide des ressources humaines et matérielles ;
  • Une gestion adaptée des ressources, dans le cadre d’une vision à moyen et long terme, avec un volet de prévention beaucoup plus important que les approches actuelles ;
  • Une carte sanitaire adaptée à la politique de régionalisation du pays ;
 
 






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