Car lorsque la maladie survient, ce n’est pas seulement la santé qui vacille : c’est aussi l’équilibre du foyer. Une consultation, des analyses, un accouchement, une hospitalisation, un traitement chronique ou un médicament mal remboursé peuvent rapidement absorber une part décisive du revenu disponible. La promesse d’une couverture médicale généralisée ne vaut donc que si elle protège réellement les ménages contre cette ponction silencieuse. C’est là que se joue la crédibilité de la réforme.

Sur le papier, le Maroc a engagé une transformation historique. D’après la Banque mondiale, 88 % de la population était couverte par l’AMO en 2024. Le régime AMO-Tadamon a permis d’intégrer plus de 11 millions de citoyens vulnérables, tandis que l’AMO-TNS a couvert 3,85 millions de personnes, ayants droit compris. Ces chiffres traduisent un changement d’échelle incontestable : le pays est sorti d’une logique de couverture fragmentée pour avancer vers un système plus universel. Mais la même source rappelle aussitôt que l’extension de la couverture n’a pas encore réglé le problème principal : les dépenses directes des ménages représentent encore 38 % des dépenses totales de santé en 2025. Autrement dit, l’accès juridique à une assurance ne signifie pas encore protection financière effective.

Le vrai sujet est là. Dans un système de santé, ce qui appauvrit les familles n’est pas seulement l’absence de couverture ; c’est aussi l’écart entre ce qui est théoriquement couvert et ce qui reste réellement à payer. L’OMS rappelait déjà, pour le Maroc, un niveau de dépenses “out of pocket” de 45 % en 2018, signe d’un poids élevé du reste à charge dans le financement de la santé. La tendance s’améliore, mais trop lentement pour considérer le problème comme résolu. Tant qu’une part aussi élevée de la dépense reste supportée directement par les ménages, la maladie continue d’agir comme un impôt imprévu, régressif et profondément inégalitaire.

Le risque, au fond, est double. D’un côté, les ménages modestes renoncent à se soigner, reportent un examen, espacent les traitements ou privilégient l’automédication. De l’autre, les classes moyennes, pourtant officiellement couvertes, voient leur revenu disponible amputé par des dépenses de santé répétées, parfois banales mais cumulatives. C’est ce qui fait de la question sanitaire un sujet économique central : un système de santé mal calibré dégrade la consommation des ménages, fragilise l’épargne et pousse parfois vers l’endettement informel. La couverture généralisée doit donc être pensée non comme un simple mécanisme assurantiel, mais comme une infrastructure de protection du revenu.

Pourquoi ce reste à charge demeure-t-il si élevé malgré la réforme ?

Première explication : la structure même des dépenses. La Banque mondiale souligne que plus de 30 % des remboursements de l’AMO sont consacrés aux produits pharmaceutiques. Elle y voit le reflet de deux difficultés : des prix encore élevés et le recours fréquent à des médicaments princeps plutôt qu’à des alternatives moins coûteuses. L’ANAM notait déjà, dans son rapport d’activité 2022, que les médicaments continuaient à absorber 33,3 % des dépenses de l’AMO en 2021. Tant que la politique du médicament ne sera pas traitée comme un levier majeur de soutenabilité, la couverture restera chère pour le système et incomplètement protectrice pour les ménages.

Deuxième explication : la faiblesse de l’offre publique de proximité. Une couverture financière n’a de sens que si elle s’appuie sur un réseau de soins primaires accessible, crédible et suffisamment équipé. Sinon, les patients se dirigent vers le privé, paient plus vite, plus cher, parfois sans orientation claire, et sortent du parcours de soins optimal. La réforme marocaine l’a bien compris : la loi 08.22, promulguée en 2023, crée les groupements sanitaires territoriaux, destinés à réorganiser l’offre et la gouvernance au niveau régional. La Banque mondiale présente cette réforme comme un pilier de la refonte du système, précisément pour améliorer la qualité et la coordination des services publics de santé. Mais entre l’architecture institutionnelle et l’impact concret sur le portefeuille des familles, il reste encore un long trajet de mise en œuvre.

Troisième fragilité : l’équation financière des nouveaux régimes. La Banque mondiale note que le taux de recouvrement de l’AMO-TNS n’est que de 40 % depuis son lancement. C’est un signal sérieux. Un régime qui couvre largement mais recouvre mal ses cotisations ou ses contributions publiques finit tôt ou tard par comprimer les remboursements, accumuler les tensions de trésorerie ou déplacer la charge ailleurs. L’OCDE, dans son travail sur le financement de la santé au Maroc, insiste justement sur plusieurs pistes : mieux contrôler la dépense, élargir l’assiette des cotisations, améliorer la participation des populations concernées et renforcer les ressources pérennes du système. La soutenabilité n’est donc pas un slogan technocratique ; c’est la condition pour que la solidarité survive à son propre succès.

Que faut-il alors faire pour que la couverture généralisée protège effectivement le revenu net des ménages ?

La première réponse est simple dans son principe : payer davantage la prévention pour payer moins la maladie évitable. Une couverture intelligente doit financer en priorité les soins primaires, le dépistage, la vaccination, le suivi maternel et infantile, la prise en charge précoce du diabète, de l’hypertension, des cancers et des maladies chroniques. Plus un système attend les complications, plus il coûte cher à l’assureur, à l’hôpital et au ménage. La logique budgétaire doit donc basculer de la réparation tardive vers l’anticipation. C’est d’ailleurs l’esprit même de la couverture sanitaire universelle défendue par l’OMS : garantir l’accès à la promotion de la santé, à la prévention, au traitement et à la réadaptation sans exposition à la difficulté financière.

La deuxième réponse concerne le médicament. C’est probablement l’un des gisements d’économie les plus concrets. Il faut accélérer la diffusion des génériques, réviser plus rapidement les référentiels de remboursement, mieux encadrer les prescriptions et renforcer la transparence sur les prix. L’existence du Guide des Médicaments Remboursables de l’ANAM et l’intégration de nouveaux médicaments remboursables vont dans le bon sens, mais l’enjeu n’est pas seulement d’élargir la liste ; il est de réduire le coût unitaire et d’orienter la demande vers le traitement efficace au meilleur coût. Sur ce terrain, l’équilibre du système se joue dirham par dirham.

La troisième réponse est organisationnelle : il faut réduire le “hors-panier réel” qui pousse les familles à payer malgré leur assurance. Cela passe par la disponibilité des médecins, des examens, des lits, des équipements et des rendez-vous dans le secteur public. Une assurance qui couvre des actes indisponibles transfère en réalité le coût vers le privé. D’où l’importance de la montée en puissance des groupements sanitaires territoriaux, de la digitalisation des parcours, de l’interconnexion des établissements et du dossier médical partagé. La Banque mondiale souligne que la réforme marocaine mise justement sur la gouvernance, la déconcentration et le déploiement de systèmes d’information intégrés ; ce n’est pas un luxe administratif, c’est un outil de réduction du gaspillage et des dépenses évitables pour les ménages.

La quatrième réponse est politique : il faut cibler explicitement le reste à charge catastrophique. Tous les restes à charge ne se valent pas. Un ticket modérateur modeste n’a pas le même effet qu’un traitement chronique coûteux, qu’une hospitalisation longue ou qu’un cancer. L’État doit donc concentrer son effort sur les situations qui font basculer un ménage : affections de longue durée, maternité, pédiatrie, personnes âgées, handicap, urgences lourdes. C’est là que la solidarité publique produit le plus de justice sociale et le plus d’efficacité macroéconomique. Car chaque dépense de santé évitée au niveau des foyers soutient aussi la consommation, la scolarité, l’emploi féminin et, plus largement, la résilience sociale.

Enfin, une couverture généralisée équilibrée suppose une vérité rarement dite : on ne protégera pas durablement les ménages sans augmenter la qualité de la dépense publique en santé. La Banque mondiale rappelle que le budget de la santé du Maroc atteignait 28,1 milliards de dirhams en 2023, soit environ 7 % du budget général de l’État. L’enjeu n’est donc pas seulement de dépenser plus, mais de dépenser mieux : plus sur les soins primaires, plus sur les territoires sous-dotés, plus sur le médicament efficient, plus sur les ressources humaines, et moins sur les redondances, les parcours éclatés et les dépenses tardives qui coûtent cher parce qu’elles interviennent trop tard.

En réalité, la réforme marocaine entre dans sa phase décisive. Le temps de l’annonce a produit une extension historique de la couverture. Le temps qui s’ouvre est celui de la crédibilité économique. Si la généralisation de l’AMO réduit effectivement le reste à charge, fluidifie l’accès aux soins et sécurise le revenu disponible des familles, elle deviendra l’une des réformes les plus structurantes de la décennie. Si, au contraire, la carte d’assuré se généralise mais que les ménages continuent de payer trop, trop souvent et trop tard, alors la promesse universelle risque d’apparaître inachevée. La vraie mesure du succès sera donc simple : non pas le nombre de cartes distribuées, mais le nombre de familles qui, face à la maladie, n’auront plus à sacrifier le reste de leur vie pour se soigner.