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La transformation digitale au service de la généralisation de l’assurance maladie au Maroc


Entretien avec Dr Rajae GHANIMI
Interview réalisée par Dr Anwar CHERKAOUI



Dr Rajae GHANIMI
Dr Rajae GHANIMI
Aujourd’hui, un des grands défis du Maroc, c’est la généralisation de l’assurance maladie. Pour atteindre cet objectif, un outil incontournable est la transformation digitale.
Quelle est la place de l’intelligence artificielle dans le remboursement des prestations de soins ?
Quelle aide peut apporter l’IA dans la détection des fraudes ?
Et enfin, comment faire de la digitalisation dans le domaine de la santé, un outil de prévention et de suivi des maladies.

Pour répondre à toutes ces questions, LODJ médecine et santé, s’est adressé au Dr Rajae GHANIMI, présidente fondatrice de l’association Hippocrate DS, écrivaine, chercheuse , auteur d’articles scientifiques sur la transformation digitale en santé et médecin spécialiste en médecine de travail. 
 
 
Dr Anwar CHERKAOUI: Comment l’intelligence artificielle (IA) pourrait accompagner le projet de la Généralisation de la Couverture Médicale Universelle (CMU) ?
 
Dr Rajae GHANIMI : Le projet de généralisation de la couverture sociale au Maroc, est un immense dispositif de solidarité collective, visant à doter l’ensemble des citoyens d’une protection contre les risques sociaux (maladie, vieillesse, chômage, dangers liés à l’enfance, etc.). 
 
Quatre principes président ce grand chantier Royal, l’équité, la solidarité, l’universalité et l’accès aux services sociaux. La première étape de cette réforme sera consacrée à l’élargissement des bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire, pour couvrir 22 millions de bénéficiaires supplémentaires d’ici 2022, ce qui implique une augmentation du volume des prestations à gérer.
 
Aujourd’hui, nous sommes à la croisée des chemins, le monde entier, dont le Maroc est en train de vivre une transition technologique, un virage qui changera notre quotidien, notre façon de vivre et de travailler, il bouleversera tout l’écosystème de la santé, le médecin sera plus outillé qu’avant, le patient lui-même ne sera plus le patient d’avant, et bien sûr l’assuré social sera plus exigeant. Cette cyber-transformation serait-elle une solution à la montée en charge des dossiers de remboursement et de prise en charge suite à la généralisation de la couverture ? Serait-elle un vecteur de modernisation et d’efficacité pour l’assurance maladie ?
 
Dr Anwar CHERKAOUI : Quel serait l’apport de l’intelligence artificielle (IA) dans le domaine de la relation aux assurés ( Front office) ?
 
Dr Rajae GHANIMI : L’utilisation de l’IA dans le domaine de la gestion du front office est en plein essor dans le domaine de la sécurité sociale et spécialement de l’assurance maladie. L’IA serait utile pour améliorer les services d’accueil des assurés grâce à une assistance automatisée 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.  Grâce à des assistants conversationnels intelligents dotés d’algorithmes capables de mimer le comportement humain et de répondre de manière autonome aux demandes des utilisateurs que ce soit en accueil physique ou en ligne.
 
Dr Anwar CHERKAOUI : Quels sont les différents outils de l’intelligence artificielle pour la gestion de la relation avec les assurés ?
 
Dr Rajae GHANIMI : Les agents conversationnels (chatbots) sont des logiciels d’IA capables de mimer une conversation avec un ou plusieurs humains, par échange vocal ou textuel. Ils sont capables d’améliorer la relation avec les assurés sociaux, en créant une instantanéité dans la relation en supprimant le délai d’attente. Cela favorise le multicontact, car on peut imaginer des chatbots tout au long du parcours en ligne de l’assuré. Ils permettent d’automatiser les tâches à faible valeur ajoutée (dépôt de dossiers, traçabilité des dossiers, suivi des remboursements, dépôt de réclamations, changement d’informations personnelles…), donc de réduire les coûts.
 
Dr Anwar CHERKAOUI : Qu’elle est la place de l’intelligence artificielle (L’IA)  dans le remboursement des prestations ? 
 
Dr Rajae GHANIMI : L’intelligence artificielle pourrait considérablement optimiser les modalités de gestion financière des prestations. Les techniques de reconnaissance automatique des documents (RAD), la lecture automatique des documents (LAD) et la reconnaissance optique de caractères (OCR), permettent de digitaliser les flux de remboursement en direction de prestataires de soins ou des assurés. Facilitant ainsi les processus du contrôle médical et de la liquidation des prestations.
 
L’automatisation des processus permet d’apporter plusieurs avantages, d’abord, la réduction du taux d’erreur, la réduction des délais de traitement, la réduction des coûts de développement et bien sur une amélioration de la productivité. Les agents logiciels sont opérationnels 24 h/24, 7 j/7, ce qui libère les collaborateurs des tâches répétitives et chronophages pour consacrer davantage de temps aux activités plus complexes présentant une valeur ajoutée. Le traitement des réclamations est également un des atouts de l’IA dans les organismes d’assurance maladie. En effet, certains algorithmes trient le courrier en fonction de la nature de la demande, qu’il soit écrit, électronique ou téléphonique. 
 
Dr Anwar CHERKAOUI : Quel rôle peut jouer l’intelligence artificielle (IA) dans la détection de la fraude ?
 
Dr Rajae GHANIMI : Aux armes traditionnelles dans la lutte contre la fraude à l’assurance maladie, que sont l’approche par échantillonnage et les contrôle à priori et à posteriori, s’est adjoint une alliée de taille : l’intelligence artificielle. 
 
Les nouveaux systèmes de détection des fraudes se basent sur des algorithmes de l’IA capables de repérer des opérations suspicieuses dans un volume de données. Ces algorithmes sont généralement de deux types :
 
1. Des algorithmes de détection de patterns de fraude déjà connus. Ce modèle de détection automatique des anomalies dans une masse de données est doublement limité, d’abord, par un biais de circularité, puisque les seuls schémas de fraudes recherchés sont ceux pré-identifiés par l’analyse humaine, et d’autre part par le volume et la structuration des données à la disposition de l’assureur.
2. Des algorithmes d’IA fondés sur des systèmes autonomes d’apprentissage automatiques (machine learning) et d’exploration des données (deep learning) vise à combler les faiblesses du modèle classique, notamment, la capacité de détecter des schémas de fraude inconnus a priori à partir de données structurées ou non.
 
Dr Anwar CHERKAOUI :  L’IA et le Big-data dans la prévention médicale 
 
Le monde entier évolue vers un nouveau paradigme «l’assurance maladie est une locomotive du système de santé». L’activité d’assurance maladie génère une masse de données incroyable, ces derniers peuvent être utilisés pour définir de manière pertinente des orientations d’aide à la décision ou des règles d’intervention pratique dans le domaine de la prévention médicale. 
 
Les derniers chiffres de l’AMO, appellent à plus de vigilance, 12,6% de la population à plus de 60 ans et s’accapare de  40% des dépenses du régime, auquel s’ajoute le poids des personnes souffrant d’affections de longue durée notamment les cancers, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires chroniques et l’insuffisance rénale chronique (3%  de la population consomme 50% des dépenses de l’AMO). Cette situation risque de menacer l’équilibre de l’assurance maladie   surtout que le poids de la transition épidémiologique et du vieillissement de la population au Maroc ne cesse d’augmenter selon les projections du Haut Commissariat au Plan (HCP).
 
Ainsi, l’IA, et les applications mobiles rendent possibles des usages santé pertinents dans le domaine de la prévention des maladies, surtout pour changer des comportements de santé en transmettant régulièrement des messages personnalisés selon le profil et les facteurs de risque de l’assuré. Et cela, surtout pour ceux atteints de maladies chroniques et coûteuses (profiling et ciblage). L’analyse des données permet une personnalisation des informations selon les profils, la délivrance de feedbacks, l’envoi de courriels ou de SMS….. 
D'autres facteurs incitent les organismes gestionnaires de l’assurance maladie à utiliser internet pour des interventions en promotion de la santé  car elle constitue un canal de communication de masse susceptible d'augmenter la portée des actions-interventions , uniformes et ciblées à un meilleur coût. 
 
L’IA devient peu à peu une technologie clé et incontournable dans l’environnement de l’assurance maladie. Toutefois, parallèlement à son impact positif, plusieurs défis se présentent. Ils concernent principalement les limites et les risques liés à l’IA, notamment, la question de la confidentialité, la sécurité des données, la fiabilité des algorithmes, et enfin l’équilibre entre l’automatisation des processus et le contrôle humain. 
 
Dr GHANIMI Rajae
Médecin spécialiste en médecine du travail 
Présidente fondatrice de l’association Hippocrate DS
Ecrivaine et chercheuse, auteur de plusieurs de plusieurs articles sur la transformation digitale en santé.   

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Dimanche 13 Juin 2021




Dr Anwar CHERKAOUI

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